Surat Pernyataan Lampiran XV

Lampiran XV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                    :       

Tempat dan tanggal lahir              :       

Agama                                                  :        

Alamat                                                  :        

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.            Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

Tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

2.            Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak 

Dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.            Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4.            Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah republic Indonesia atau Negara lain yang

Ditentukan oleh pemerintah;

5.            Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian  pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                

                                                                              SUNGAI PENUH 15 APRIL 2010

                                                                                                       

                                                                                   Yang membuat pernyataan

                                                                                                             

                                                                                                          

                                                                                         (                               )