SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     :          

Jenis kelamin                       :      

Tempat  / Tgl. Lahir            :          

Agama                                   :       

Pendidikan terakhir           :          

Pekerjaan                             :        

Alamat                                   :        

                                                       

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah / kawin.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.                                                                                              

                                                                                           DIBUAT DI            :

                                                                                           PADA TANGGAL  :

Diketahui oleh ,                                                                      

                                                                                              
                                                                                                     Yang membuat 
                                                                                                       pernyataan

      Orang tua                                                                                (                       )

(                               )

                                                                 

                                                                  Disyahkan oleh ,

                                                                     Kepala Desa

                                                          (                                        )