SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                             :     

            Tempat / Tgl. Lahir      :                

            Agama                            :                 

            Alamat                            :     

            Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengembalikan biaya yang dikeluarkan pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan apabila saya mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun dengan tidak hormat dan atau melanggar peraturan pendidikan.

            Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

                                                         DIBUAT DI             : 

                                            PADA TANGGAL  : 

Diketahui oleh ,                                                  

                                                                               

                                                                           Yang membuat 

                                                                               pernyataan

     Orang tua

(                               )                                                               (                     )